阳明篇

《伤寒医诀串解》在线阅读中医伤寒书籍在线阅读

(阳明主里.外候肌肉.内候胃中.)

何谓阳明经症.曰.身热目痛鼻干不得眠.反恶热是也.有未罢太阳已罢太阳之辨.

若兼见头痛恶寒.是太阳症未罢.自汗脉缓.宜桂枝汤.项背强KT KT .桂枝加葛根汤主之.无汗脉浮.宜麻黄汤.项背强KT KT .葛根汤主之.

若无头痛恶寒.但见壮热口渴.是已罢太阳.为阳明经之本症.宜白虎汤主之.

何谓阳明腑症.曰.潮热谵语.手足腋下 然汗出.腹满大便硬.是也.有太阳阳明少阳阳明正阳阳明之辨.

本太阳病.治之失法.亡其津液.致太阳之热.乘胃燥而转属阳明.其症小便数.大便硬.伤寒论谓之脾约.宜麻仁丸.以上言太阳阳明之症也.

本少阳病.治之失法.亡其津液.致少阳之邪.乘胃燥而转属阳明.为大便结燥.伤寒论谓为大便难.以蜜煎胆汁导之.以上言少阳阳明之症也.

病患阳气素盛.或有宿食外邪传入.遂归于胃腑.伤寒论谓为胃家实.宜以三承气汤下之.以上言正阳阳明之症也.

阳明在经.未离太阳.宜汗之.既离太阳.宜清之.在腑.审其轻重.宜下之.若在经络之界.汗之不可.清之不可.下之不可.宜用吐法.柯韵伯云.除胃实症.其余如虚热咽干.口干口苦.舌苔.腹满烦燥.不得卧.消渴而小便不利.凡在胃之外者.悉是阳明表症.仲景制汗剂.是开太阳表邪之出路.制吐剂.是引阳明表邪之出路.使心腹之浊邪.上出于口.一吐则心腹得舒.表里之烦热悉除矣.烦热既除.则胃外清.自不致胃中之实.所以为阳明解表之圣剂.

内经云.阳明之上.燥气治之.所谓本也.本之下.中之见也.见之下.气之标也.又曰.阳明不从标本.从乎中见.从中见者.以中气从化也.又曰.阳明为阖.又热病论曰.二日阳明受之.阳明主肉.其脉挟鼻.络于目.故身热目痛.而鼻干不得卧也.伤寒多发热.而此独身热者.盖阳明主肌肉.身热尤甚也.邪热在胃则烦.故不得舒卧也.

伤寒论云.问曰.病有太阳阳明.有正阳阳明.有少阳阳明.何谓也.答曰.太阳阳明者.脾约是也.本太阳病不解.太阳之标热.合阳明之燥热.以致脾之津液.为其所灼而穷约.正阳阳明者.胃家实是也.燥为阳明之本气.燥气太过.无中见湿土之化而实.少阳阳明者.发汗利小便.胃中燥.烦而实.大便难是也.少阳之上.相火治之.少阳病误发汗.误利小便.则津液竭.而相火炽盛.胃中燥实.而大便难矣.

阳明之为病.胃家实也.言阳明病虽有三者之分.而其为胃家实则一也.此节为阳明病之提纲.沈尧封云.胃家实言以手按胃中实硬也.柯韵伯云.不大便利便.是胃家实.尤在泾云.凡伤寒腹满.便闭.潮热.转失气.手足 汗出等证.皆是胃家实.三说不同.均存之以互参.

问曰.阳明外证云何.答曰.身热.肌肉蒸蒸然热达于外.与太阳表热不同.汗自出.热气内盛.

然汗溢于外.与太阳之自汗不同.不恶寒.外寒已解.反恶热.里热已盛也.沈尧封云.此节合上一节.为阳明证一内一外之提纲.只因有胃家实之病根.即现热盛汗出之病证.不恶寒反恶热之病情.必内外俱备.方是阳明之的证.

阳明本燥而标阳.若不得中见太阴之湿化.其燥气阳热太盛.则为胃家实之病.故仲景以胃家实为此证提纲.虽有太阳阳明正阳阳明少阳阳明之分.而其为胃家实则一也.且更合之外证.自热汗自出.不恶寒反恶热.便知胃家实证.有诸中而见诸外.愈可定其为真阳明也.其证虽有在表宜从汗解者.须知汗出多.脉微.宜桂枝汤.无汗而喘.脉浮.宜麻黄汤.二者俱太阳证而属之阳明者.以其不头痛项强故也.若恶寒已罢.二方必不可用.且阳明提纲.重在里证.所以论中以此条别作一章也.

至于阳明本证.有自受证.有转属证.有邪盛证.有正虚证.有能食不能食证.有寒冷燥热证.有从枢从开证.有名同而实异.源一而流分证.治之者不得其绪.如治丝而棼之也.

何谓自受.病起于阳明本经自为之病.其外证身热汗自出.不恶寒反恶热.为阳明病自内达外之表证.其有得之一日.不待解散.而二日恶寒自罢.即自汗出而发热.为风寒入于阳明本经之表证.此阳明自受之大略也.

何调转属.凡太阳病.过汗亡其津液.致胃中干燥而转属者固多.亦有本太阳病.初得时发汗不彻.太阳标热之气.不能随汗而泄.即与阳明燥气.混为一家而转属者.亦有发热无汗.呕不能食.其时即伏胃不和之病机.不因发汗.而自 然汗出为转属者.更有误下而转属者.此阳明病转属之大略也.

何以谓正虚.本篇第十六节云.阳明病.不能食.胃中虚冷.攻其热必哕.言胃腑之虚也.第十七节云.脉迟.食难用饱.饱则微烦.头眩.必小便难.此欲作谷瘅.虽下之.腹满如故.此言经脉之虚也.第十八节云.

无汗.身如虫行皮中状者.虚故也.此言皮腠之虚也.论虽无方.大抵不外温补之法.第二十六节云.伤寒呕多.虽有阳明证.不可攻之.以呕则胃气虚.虽有阳明实热之证.不可误攻而致死.此言胃气虚不可下也.第二十七节云.心下硬满者.不可攻之.攻之利遂不止者死.论止言心下.而不及腹.止言硬满.

而不兼痛.且心下为阳明之膈.膈实者腹必虚.腹中之虚气闭于阳明之部.若误攻之.则谷气尽而下利死矣.此言真虚假实者不可下也.第十八节云.面合赤色.不可攻之.攻之必发热色黄.小便不利.以阳明之脉.上循于面.不知熏解之法而误攻之.则变为发热色黄.小便不利等症.此言外实内虚不可下也.须知阳明证.虽以胃家实为提纲.惟不得中见太阴之湿化.阳明愈实.而中见愈虚.前此注家.不知从此发挥.以致患阳明证者.以白虎承气枉死几千万人也.

何谓邪实.论中阳明腑证.皆热邪为病.然热邪散漫于内外.大渴大汗.宜用白虎逐热而生液.热邪结聚于肠胃.潮热谵语.宜用承气逐热而荡实.二方均为阳明腑病而设.误用之.便致杀人.第四十一节.

三阳合病.末一句云.若自汗出者.主用白虎汤.可以得其大要.而三承气汤各有所主.阳明证不吐不下.虽胃气不虚.而胃络上通于心.可因其心烦一证.而知其胃气不和.可与调胃承气汤.二十九节已有明文也.至于大承气证.于其脉迟.则知其阳邪尽入于里阴.又于其汗出不恶寒.身重.短气.腹满而喘.五者之中.更取出里证最确者.曰.不恶寒而潮热.言热邪尽入于胃.必变身热为潮热也.且于里证中.而知其大便硬之最确者.曰.手足 然而汗出.言胃主四肢.若大便已硬者.必通身热蒸之汗.自敛而变为手足 然之汗.方为大承气之的证.否则不过燥屎不行.只为小承气证耳.然而小承气亦不可以轻用也.不大便六七日.欲知其有燥屎与否.少与小承气汤试之.汤入腹中而转失气者.可再用之.若不转失气者.此为胃气之虚.初硬后溏.必致不能食而胀满.不能饮而作哕矣.论中二十九节.三十节.三十一节.当潜心体玩.至于谵语.诸家皆谓邪实.然论中三十二节.有实则谵语虚则郑声之分.

本节直视为精气已夺.喘满为脾肺不交.下利为脾肾不固.此皆谵语虚脱之死候.其余自三十三节至四十三节.实邪固多.而亦不可概认为实邪之为病也.张隐庵云.凡谵语乃心主神气内虚.言主于心.非关于胃.胃燥谵语而用承气.乃胃络不能上通于心.胃气清而脉络能通之义.仲景示以法.不可泥于法也.

何谓能食不能食.若中风则能食.以风能鼓动阳明之气也.若中寒则不能食.以寒能拒闭阳明之气也.中寒之旨.详于第十九节.中风之旨.详于第二十节.意以寒为阴邪而下行.故无汗而小便利.风为阳邪而上行.故不恶寒而头眩.寒则呕不能食.风则能食.寒则头痛.风则咽痛.此阳明有风寒之别也.

何谓寒冷燥热之分.本篇第四十四节云.脉浮而迟.虚寒之脉也.其云表热者.阳明戊土.不能下合少阴癸水.而独主乎外也.其云里寒者.少阴癸水.不能上合阳明戊土.而独主乎内也.其云下利清谷者.

戊癸不合.而下焦生阳不升也.以四逆汤为主治.第四十五节云.胃中虚冷者.言中焦土气虚冷也.其云不能食者.中焦虚冷.夫其消谷之用也.其云饮水则哕者.两寒相得而为哕也.论中未出方.而理中汤堪为主治.推之第六十节云.食谷欲呕者.属阳明也.吴茱萸汤主之.与此节亦互相发明也.第四十六节云.脉浮发热者.阳明燥热在于经脉也.其云口干鼻燥者.热循经脉而乘于上焦也.其云能食则衄者.热在经脉.不伤中焦之胃气.此证正于能食.而得热在经脉之确证.经脉热甚.得衄则热有出路而解矣.推之第六十节.食谷欲呕.后半节云.得汤反剧者.属上焦也.上焦主火热而言.与此节亦互相发明也.

何谓从枢从开.内经云.太阳为开.阳明为阖.少阳为枢.三经者.不得相失也.使阳明而终于阖则死矣.

然则何法以致其开.一则从少阳之枢以转之.四十七节云.下之后.外热.手足温.不结胸.心中懊 .饥不能食.但头汗出者.是阳明阖.其气不交于上下也.以栀子豉汤主之.四十八节云.发潮热.大便溏.小便自可.胸胁满不去者.是阳明阖.其气不涉于大小二便.止逆于胸胁之间.以小柴胡汤主之.且小柴胡汤时医止知为少阳之方.而不知为阳明之要方也.四十九节云.阳明病.胁下硬满.言不得少阳之枢.则下焦不通而为不大便.中焦不治.胃气不和而为呕.上焦不和.火郁于上.其舌上现有白苔.可与小柴胡汤.上焦得通.津液得下.胃气因和.身 然汗出而解.所以从枢以转之者此也.一则从太阳之开以出之.五十节.阳明中风.脉弦浮大而短气.共九十三字.解详浅注.病过十日.又当三阴受邪.若脉续浮者.知其不涉于阴.仍欲从少阳之枢而出.若脉但浮而别无余症者.是病机欲从太阳之开.可与麻黄汤以助之.若不尿.腹满加哕者.是不从少阳之枢.太阳之开.逆于三阴.为不治之证.所谓从开以出者此也.

何谓名同而实异.内经云.人之伤于寒也.则为热病.二日阳明受之.其脉挟鼻.络于目.所云身热目痛.

鼻干不得眠.是止就阳明经病之一端而言.仲景以胃家实提纲.是该内外证治之全法而立论也.后人妄用升麻葛根汤.反发阳明之汗.上而鼻衄.下而便难.是引贼破家矣.此所谓名同而实则异也.

何谓源一而流分.阳明原主气.而蓄血证则主血.阳明原主燥.而发黄证则合温.五十五节云.阳明证.

其人喜忘.必有蓄血.屎虽硬.大便反易.其色必黑.抵当汤主之.七十五节云.病患无表里证.发热七八日.虽脉浮数者.可下之.言病在阳明之络.络则无涉于表里也.发热而不恶寒.下之所以泄其热也.假令已下.脉浮已解.而数不解.知其热不在气而在血.不在阳明之经而在阳明之络.论名合热.其合有二.一合于中.则为消谷善饥.至六七日不大便.其血必瘀于中.宜抵当汤以攻之.一合于下.则为下利不止.必协热而便脓血.虽未出方.大抵温剂不外桃花汤.寒剂不外白头翁汤之类.同一阳明证.而又有发黄者.第二十一节云.阳明病.无汗小便不利.心中懊 者.身必发黄.二十二节云.阳明病被火.额上微汗出.小便不利者.必发黄.此言湿热郁于中土也.七十六节云.伤寒发汗已.身目为黄.为寒湿在里.意者湿热之黄可下.而寒湿之黄不可下.虽未出方.大抵五苓散茵陈蒿为近是.七十七节云.伤寒七八日.身黄如橘子色.小便不利.腹微满者.茵陈蒿汤主之.此言湿热郁于里而为黄.以大黄茵陈蒿导之从小便出也.七十八节云.伤寒身黄发热者.栀子柏皮汤主之.言湿热已发于外.全无里证.

柏皮以走皮.以三味色黄以治黄也.七十九节云.伤寒瘀热在里.身必发黄.麻黄连翘赤小豆汤主之.此言伤寒表证未解.而湿热瘀于里而形于外.藉麻黄以取微汗也.此所谓源一而流则分也.

至于治法.阖者恐其终阖.实者虑其大实.故以三承气汤之重剂为主.麻仁尤为润下之轻剂也.蜜煎导为外取之尤轻者也.其调胃承气汤.方中芒硝.上承火气.大黄下通地道.不用朴实之破泄.而用甘草之和中.所以名为调胃也.其小承气汤.专取通其燥屎.故不用芒硝之上承火气.配不炙之枳朴.而疏达壅滞.多与为攻.少与为和.故名之曰小也.若夫大承气汤.乃大无不该.主承通体之火热而下行.

凡血气瘀滞.聚邪宿食.无不一扫而净.为下剂之最重者.用之得法.可以起死回生.倘若一误.则邪去而正亦亡矣.所以二十一节言欲与大承气汤.先少与小承气汤.若转失气为有燥屎.方以大承气汤攻之.与三十六节言欲与大承气汤.即以小承气汤为试.其义相通.详于浅注.若大便硬.忽见外便数少.以津液当还入胃中.不久自下.不必攻之.详于二十五节.当细味之.三十九节言汗出谵语.以燥屎在胃中.此为风也.过经乃可下之.下之若早.语言必乱.无非谆谆然不可轻下不可早下之意.陶节庵云.痞满燥实坚五者全具.方可用之.此语虽曰未粹.亦堪为卤莽者脑后下一金针也.然论中急下三条.却不在痞满燥实坚五证.第七十节云.伤寒六七日.目中不了了.睛不和.无表里证.大便难.无里证.

故大便不硬.但觉其难.身微热者.无表证.故身无大热.而止微热.此为实也.急下之.宜大承气汤.此言悍热之气上走空窍也.七十一节云.阳明病.发热汗多者.急下之.止发热汗出无燥渴硬实之证.而亦急下之者.病在悍气无疑矣.宜大承气汤.此言悍热之气内出.而迫其津液外亡也.七十二节云.发汗不解.腹满痛者.急下之.宜大承气汤.此言悍热不上走于空窍.而下循于脐腹也.三者之外.虽无急下之明文.亦有不可姑缓者.七十三节云.腹满不减.减不足言.当下之.宜大承气汤.言在阳明无形之悍气.从肓膜而聚有形之胸腹.又与阳明之本气不同也.盖此证初患.皆为病不甚重.病家医家.往往不甚留意.若读过薛立斋张景岳.及老村学先生多阅八家书者.为之主方.其死定矣.阳明篇此证甚为难治.其余各症.皆可于本篇按法而施方治.自无难事.善读者当自领之.不能以笔楮罄也.

门人问曰.时贤柯韵伯谓阳明表证.身热自汗.不恶寒反恶热.此因内热外发.以栀子豉汤因势吐之.

后人认不出阳明表证.既不敢用麻桂.又不知用栀豉.必待热深热极.始以白虎承气投之.是不知仲景治阳明之初法.遂废仲景之吐法.立说甚超.夫子以为何如.曰.栀子豉汤.治心烦胸中懊 不眠等证.堪为阳明证初患未实者之要药.善用之.自有左宜右有之妙.但云因势吐之.是因前人之误.反失栀子豉汤立方之本旨.且以瓜蒂散之涌吐.亦移入阳明篇中.更失之远矣.其自撰出上越中清下夺为治阳明三大法.试问阳明篇何尝有涌吐之条乎.门人又问曰.发汗利小便为阳明之大禁.然乎否乎.曰.此为正论.但不可泥矣.五十二节五十三节.麻黄桂枝二汤.已有明文.且五十八节.桂枝汤与大承气汤.为一表一里之对峙.以脉实宜下.脉浮虚宜汗.六十二节.病患不恶寒而渴者.此转属阳明也.

小便数者.大便必硬.不更衣十日.无所苦也.渴欲饮水.少少与之.但以法救之.渴者宜五苓散.意者十日无所苦.承气汤既不可用.饮水亦不至数升.白虎加人参汤又非所宜.惟以五苓散助脾气以转输.

多饮暖水以出汗.则内外俱松矣.读此可知禁汗为正治之法.而发汗原为除热以存津液起见.亦为权宜之法也.四十三节云.若脉浮发热.渴欲饮水.小便不利者.猪苓汤主之.意者利水之中寓以育阴.

不失阳明之治法.而后半节又云.阳明病.汗出多而渴者.不可与猪苓汤.以汗多胃中燥.猪苓汤复利其小便故也.读此.可知利水原为清火以存津液起见.是为权宜之妙用.若汗出不多者可与.汗出多者不可与.以汗之与溺.同出而异归.权宜中仍以正治之法为重也.

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