第二节 肾结核

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肾结核多发生在20~40岁的青壮年,约占70%。男性较女性为多,约为2:1。约占90%的肾结核为单侧性。左右侧别差不多。

一、诊断

(一)临床表现:肾结核在早期往往无明显症状,只在尿液检查时可发现异常,如尿液酸性、含少量蛋白、有红、白细胞,可查到结核杆菌。

1.尿频尿急尿痛:约75~85%的病人有此症状。肾结核的尿频的症状具有发生最早、进行性加重和消退最晚的特点。少数病例可由于输尿管病变导致早期闭塞,结核病变不能延及膀胱而不出现尿频、尿急、尿痛等症状。

2.血尿脓尿:较为常见,约有60~70%的病人可出现血尿。血尿可为肉眼或显微镜下血尿,常与尿频症状并发,多为终末血尿,多由膀胱结核所致。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。

3。肾区疼痛和肿块:肾结核一般无明显腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。

4.全身症状:多不明显。晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热盗汗消瘦贫血等症状。

(二)尿液检查:尿常规为酸性,有少量蛋白及红、白细胞。无菌性脓尿多为肾结核所致,故尿培养一般细菌阴性,则肾结核的可能性很大。24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法。尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。检查方法有浓缩法抗酸染色检查,结核杆菌培养、豚鼠接种及结核菌PCR检查。以前者最为常用。

(三)膀胱镜检查:膀胱粘膜可见充血水肿、结核结节 及溃疡等以三角区及患例输尿管口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿、呈一片通红。

(四)X线检查:X线检查在确定肾结核的诊断,明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。肾结核有钙化时可在尿路平片上显示斑点状钙化或全肾钙化阴影。肾结核有尿路造影上的表现为早期肾盏边缘呈鼠咬状。病变进展即可出现肾皮质脓疡和空洞形成,表现为不规则的造影剂充填区(图6-19,20,21)。晚期肾结核致肾功亏损或肾自截时表现为肾不显影(图6-22)。输尿管结核表现为边像不光滑,多处狭窄或输尿管僵直。

左肾结核钙化(平片)

图6-19 左肾结核钙化(平片)

左肾结核(逆行造影)

图6-20 左肾结核(逆行造影)

左肾结核

图6-21 左肾结核

右肾结核(I、V、C)

图6-22 右肾结核(I、V、C)

(五)B型超声检查:早期无异常发现。肾组织明显破坏时,多出现异常波型并伴有肾体积增大。结核性脓肾则在肾区出现液平段。

(六)同位素肾图检查:患肾功能减退时表现为排泄延缓,甚至无功能。对侧肾积水时出现梗阻性图形。

二、治疗

肾结核是全身结核病的一部分,故在治疗上必须既重视全身治疗,又注意局部治疗才能取得满意的效果。具体说来就是一方面予以抗结核药物,适当休息、日光照射和足够的营养,另一方面根据需要。手术切除病肾或病变组织,以达到缩短疗程,提高疗效的目的。

(一)抗结核药物治疗:单纯药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。药物治疗的适应症为①临床前期肾结核;②病灶较小的肾结核;③双侧或独肾结核属晚期不宜手术者;④身体其他部位有活动性结核,暂不宜手术者;⑤患者同时患有其他严重疾病,暂不宜手术者;⑥配合手术治疗。常用的抗结核药物为链霉素、异菸肼及对氨柳酸。如上述药物在治疗过程中出现严重副反应或耐药性时,可选用利福平、乙胺丁醇,吡嗪酰胺及环丝氨酸等。

(二)手术治疗:肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。

1.肾切除术:破坏范围较大的单侧肾结核,单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好,均适应肾切除术。两侧肾结核,一侧破坏严重、肾功亏损而另侧病变较轻,足以代偿时,应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。

2.肾部分切除术:局限在肾脏一极的病灶,经长期药物治疗未见好转,或并发肾盏漏斗部狭窄致尿液引流不畅者,适应肾部分切除术。

3.肾实质近表面处形成的结核空洞,与肾盏不通且药物治疗无效者,可行肾病灶清除术。

(三)肾结核晚期并发症的处理原则:肾结核的晚期并发症主要有对侧肾积水及膀胱挛缩。对侧肾积水的处理原则为积水侧肾功能足以代偿,且血尿素氮及肌肝正常者先切除结核肾,再处理肾积水;如积水侧肾功能已不能代偿而导致血尿素氮及肌酐升高时,先行积水侧肾造瘘术,待肾功能好转后再切除结核肾及处理肾积水。处理对侧肾积水时,如无膀胱挛缩,可行输尿管膀胱重植术。如有膀胱挛缩,则应施行膀胱扩大术的同时行输尿管肠腔移植术。膀胱挛缩的处理原则为如无尿道狭窄膀胱阴道瘘,常采用乙状结肠膀胱扩大术。如有尿道狭窄或膀胱阴道瘘时,则采用回肠膀胱术或直肠膀胱术。

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