呕吐哕下利病脉证治第十七

《高注金匮要略》在线阅读中医金匮书籍在线阅读

一条 夫呕家有脓.不可治呕.脓尽自愈.

前人以无物为呕.有物为吐.或云声缓为吐.声急为哕.虽似确当.而愚谓就病因而论.三者俱有虚实寒热之不同.但因虚、因寒者.十之七.而因实、因热者.十之三.就高下而论.则呕为最高.吐次之.哕则直由极深极低而迸出者.就脏腑而论.呕、属足之阳明少阳.吐、属手少阳三焦之上部及足太阴.哕、属足之少厥二阴者也.呕出足阳明者奈何.夫胃脘一寒.欲下趋其腑者势也.胃不受邪.则逆以拒脘.脘即以不下纳而上涌.故作寒呕者一.伤寒太阳之呕是矣.胃脘犯客热.热为火.火性上炎.而其气闪烁不定.故作热呕者二.内热而实.中暑及 .并酒客清晨之空呕是矣.所谓阳明脘中之呕.从中路而上逆者.如此.呕出少阳者奈何.少阳之部在胁.其性善逆.不拘风热寒邪犯之.则其逆气上冲喉咽.故作呕酸、呕苦者.从木化也.凡柴胡汤症之呕.是矣.所谓少阳胁下之呕.从两旁而上逆者.如此.以其病机在胃之脘.胆之标.而不在胃腑.故呕则无物.而且曰最高者此也.若夫吐之为病.实在胃中.故其位居呕之次.但脘外及膈中之气.其温暖化被者.实司消谷之半.(膈气与脾.合司熟谷之化.故曰消谷之半.)此气一虚.则胃中冷而不能消谷.谷停则败.败则胃不见容而作吐者.一也.下文四条之脉症是矣.又胃虽受谷.而胃外之脾气.虚寒而不能扇运.则迟迟作吐者.又一也.下文七条之脉症是矣.所谓吐由手少阳三焦之上部.及足太阴脾脏者.此也.至于哕虽亦由胃家.其实胃气总虚.苟非肝肾之贼阴乘虚上撞.安得从胃底而上迸.声出重浊乎.此二十四条之兼厥.二十五条之兼逆.谓非肝肾上侮阳明之候耶.故曰哕则极深极低.而发于少厥二阴者.此也.然呕而不吐.吐而不哕者有之.若吐哕则未有不呕者.以呕高而为吐哕之门户.此十四、十五、十八三条.言吐而皆曰呕吐.二十五条.言哕而曰呕哕者.可证矣.他如因疑而呕吐者.出于心.因闻秽而呕吐者.出于肺.因饿而嘈杂.以致惨淡之液.上泛而呕吐者.出于胃.凡种种平人所偶见而非病者.皆不与焉.本条见伤寒厥阴文.注详其下.但在伤寒.是言厥阴风热.上见少阳之痈脓.因而致呕者.入此.则系泛论痈脓之呕.为微别耳.自此合下文二、三两条.先提过别症之带呕.而后言呕家之正病正治也.

二条 先呕却渴者.此为欲解.先渴却呕者.为水停心下.此属饮家.

呕属胃脘有寒.故先不渴.呕则寒去.而且能提气于上.使胃阳来复而作渴.故先呕后渴者.知其呕将欲解也.后三句.见饮门三十五条.注详其下.

三条 呕家本渴.今反不渴者.以心下有支饮故也.此属饮家.

经注俱见饮门二十八条.

四条 问曰.病患脉数.数为热.当消谷引食.而反吐者.何也.师曰.以发其汗.令阳微.膈气虚.脉乃数.数为客热.不能消谷.胃中虚冷故也.

此言膈虚胃冷之吐也.仲景设言胃气以温热消谷者.理也.病患脉数.数为内热可知.当消谷引食矣.而反拒食而吐者.是何理也.答曰.此膈自热.故脉数.胃自冷.故吐也.推原其理.此必因不当汗而发汗.汗乃胸中胃中之阳气所化出者.阳气既泄于汗.则膈虚胃冷而吐者.宜矣.至其脉数之故.以发表之药不远热.且聚其气以作汗.汗出而其热势未散.故脉数者.为游行暂托之客热.不主消谷之化.而胃中之真阳.其虚冷者自若.此脉数与吐互见矣.本条重脉数字.言吐有因于误汗者.其脉如此.

五条 脉弦者.虚也.胃气无余.朝食暮吐.变为胃反.寒在于上.医反下之.令脉反弦.故名曰虚.

此言胃虚之吐也.虚吐冷吐有辨.冷则如酒酝之不沤发而致酸.虚则如舟车之不胜载而致覆之象也.承上文冷吐而谓吐又有一种脉弦者.弦脉之体状.细削而拘紧.细削、为阳气不能扩充.拘紧、为阳气不能柔养.皆气虚之诊.故曰虚也.夫胃气无余.则朝食不运.至暮便吐.久而吐机渐熟.变为胃反矣.寒在于上.即上条膈气虚之义.言此胃反之来由.因其人膈气原虚.不易化食.医误为积滞而攻下之.遂令胃愈虚而脉反弦.故名曰虚也.本条重脉弦字.言吐有因于误下者.其脉又如此.

六条 寸口脉微而数.微则无气.无气则营虚.营虚则血不足.血不足则胸中冷.

此又推原上条寒在于上之故.而言此种脉症.万勿误行吐下.致成或数或弦之脉.而变为胃反也.如寸口之脉.所以外诊经络.内诊胸中者也.倘其人脉微而数.数为客热.已见四条.但就微论.则微为气不能鼓之应.故知其无卫气.夫营卫互相根抱者也.今微而无气.则营虚可知.营阴、又为血中之精华所神化者.营虚、则周身之大血.其不足又可知.血不足.则宗气无生化之源.而胸中冷矣.倘于此而以阳药汗之.则脉数者愈数.而为四条之候.以阴药下之.则脉微者变弦.而为五条之候.可不慎乎.

七条 趺阳脉浮而涩.浮则为虚.虚则伤脾.脾伤则不磨.朝食暮吐.暮食朝吐.宿谷不化.名曰胃反.脉紧而涩.其病难治.

此言脾虚之吐也.趺阳之脉浮而涩.姑且不论涩.即从浮断.夫浮以诊腑.而浮之底面即诊脏.浮脉底虚.趺阳之底虚.谓非脾气受伤之故乎.脾伤.则胃受谷而脾不磨.于是朝食暮吐.暮食朝吐.宿谷不化.败坏上出.致成胃反者.又一也.紧者、弦紧之谓.趺阳弦紧.法当下逆为利.上逆为吐之脉.涩者、血不足以生气之诊也.言浮涩而胃反之脉.渐变紧涩.则紧为无阳.而吐不欲止.涩为无阴.而脾不受温.故难治.合四条、五条及本条观之.则胃反之症.因于膈虚者一.因于胃中虚寒者二.因于脾伤者三.应病用药.而仲景之旨、不较然乎.

八条 病患欲吐者.不可下之.

此泛论欲吐之禁.不专指胃反也.故曰病患云云.欲吐者.不可下.其义有二.吐则胃寒者居多.下之.则愈寒而吐益甚者.一也.又吐则气机已在上涌.下之、则又下夺其气.恐致分驰而中绝者.又一也.故禁.

九条 哕而腹满.视其前后.知何部不利.利之则愈.

哕、兼呕吐在内.腹满、指实痛光亮而两言之.非谓按之则软之满也.此承上文吐以下为禁.然间亦有可下.并可利小便者.又不容不细辨也.如哕而其腹实痛光亮.则为有形之满.而非虚满矣.夫有形之满.又有水食之别.视其前阴不利.则知蓄水以致满.而其腹光亮.后阴不利.则知积食以致满.而其腹实痛.俱气闭于下而逆于上.故令哕耳.利之.则下气通而逆自平.故愈.哕深于呕吐.言哕而呕吐者.可例推矣.故曰兼呕吐在内.

十条 呕而胸满者.吴茱萸汤主之.

茱萸汤吴茱萸(一升) 人参(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)

上四味.以水五升.煮取三升.温服七合.日三服.

自此至十七倏.杂言诸呕之治例也.胸为胃脘所经.及脘外膈分之总名.此处闷满.系虚寒之气.上痞阳位之应.夫呕虽有寒热之不同.若呕而胸满.则为寒气乘虚之呕无疑.故君苦温降逆之吴茱萸者.盖苦温、所以除寒.降逆、所以止呕也.然后佐甘温之人参以补其虚.辛温之生姜、以暖其膈.而以甘浮之大枣.上托诸药而至胸分.则满消而呕自愈矣.此与下条.即所谓胃脘寒而欲下趋其腑.胃不受而还以拒脘之呕也.

十一条 干呕.吐涎沫.头痛者.吴茱萸汤主之.

古人无物曰呕.是无食物之谓.然而或痰或饮.所不能免.若并无痰饮而作空呕者.则曰干呕.吐涎沫者.非呕而吐出涎沫之谓.盖言呕时无物.而口中尝欲吐清淡之涎沫.此因膈寒遗肺.肺逆而津液不布.以致上泛之候也.虚寒之气.既已上塞.又得干呕以提之.则其逆气直浮巅顶.而头上之络脉作胀.故痛也.则除寒降逆.补虚暖膈之吴茱萸汤.所当兼任者矣.夫上条之呕.本条之干呕.同出胃脘之中.上条之胸满.本条之吐涎沫.又同出脘外之膈.故皆主此汤耳.文见伤寒厥阴.特少头痛一症.但在伤寒.是言厥阴寒热之邪.假道少阳而上胸膈.其根深.入此.则单言膈寒肺逆之呕.其根浅.而李氏旧注.因厥阴伤寒主此.遂认吴茱萸为厥阴专药.硬将本条之呕为厥阴症.则大非也.盖本汤为上中二焦.温补降缉之剂.并非厥阴正药.其治厥阴寒逆之理.以中焦虚寒.不能下御.故肝中木邪.如要荒远寇直从中原穿过.上犯神京之象.故以本汤之温胸温胃者.为尊攘之义师.而嬴秦荆楚.畏慑窜伏之道也.若本条之主此汤.又以膈自虚而胃自寒.如前四五两条之候.犹之畿辅凶荒.流离失业.故从就地温补.而为抚绥安缉之法而已.且仲景明明自言曰.食谷欲呕者.属阳明也.吴茱萸汤主之.夫亦可想见此汤之意旨矣.

十二条 呕而肠鸣.心下痞者.半夏泻心汤主之.

半夏泻心汤

半夏(半升洗) 人参 干姜 黄芩(各三两) 黄连(一两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚)

上七味.以水一斗.煮取六升.去滓.再煮取三升.温服一升.日三服.

此胃脘虚寒.肠中浮热.因而痞塞致呕之治例也.肠为胃之下口.而丽腹中.脘为胃之上部.而当心下.夫在天之膈气充周.则胃脘之化机温暖.斯从上制中.从中制下.而营运无弊矣.若呕而肠鸣.是其肠中有走注之气可知.又心下痞.是其肠中之气.因上虚而倒贯又可知.谓非呕生于痞.痞生于肠鸣.而肠鸣又生于膈虚脘寒.因而下吸浮热之所致乎.故君降逆之半夏者.所以专责呕逆之由于上痞也.膈虚.故佐益气之人参以补之.脘寒.故佐暖胃之干姜以温之.肠鸣之气为浮热.故加芩连之苦寒.以坚浮泄热耳.然后托之以甘草.浮之以大枣.而使诸药直从至高之胸膈.徐徐降下.则痞开而呕自止矣.此条之呕.与四五两条.同是膈虚胃寒.而方治独异者.以四五两条.为膈胃虚寒之本病.此条尤多一痞症.故专责痞.而带治虚寒也.

十三条 干呕而利者.黄芩加半夏生姜汤主之.

黄芩半夏生姜汤

黄芩(三两) 半夏(半升) 生姜(三两) 芍药(二两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚)

上六味.以水一斗.煮取三升.去滓.温服一升.日再服.夜一服.

此上焦虚寒.下焦积热.与上条同.上条为因虚而其热并于上.故痞而单呕.本条系下热不与上虚相并.而自为奔迫下陷.故寒自呕而热自利也.黄芩、苦寒而直根.为下焦泻热之要药.得酸敛之芍药.甘缓之甘草为使.则引入肝脾而泻其热.热势缓而奔迫者自平.故利可止.姜半温胃降逆.而以甘浮之大枣为使.则温降之性.留恋膈间.而寒逆又平.故呕可止也.

十四条 诸呕吐.谷不得下者.小半夏汤主之.(方见痰饮.)

呕吐、勿平看.当重呕一边.以此条言呕症治例故也.犹云诸凡呕甚而致吐之谓.夫呕吐而致谷不得下.则是寒逆已甚.生姜辛温以散寒者.为治呕之本.半夏辛敛以降逆者.为治呕之标.此小半夏汤之所以可任也.

十五条 呕吐而病在膈上.后思水者解.急与之.思水者.猪苓散主之.

猪苓散猪苓 茯苓 白术(各等分)

上三味.杵为散.饮服方寸匕.日三服.

呕吐、与上条同是因呕而吐之义.病在膈上.即首条膈气病虚寒之谓也.呕吐之后思水.因呕能提气以实虚.吐能提火以去寒.故知其解于胸阳之来复耳.但当迎其机而与之以水.使下运之神.借水而利.则上逆者自平.而呕遂真解矣.急与之义、有二.盖呕吐则液干.不急以水济之.致生烦热懊 之变者.一也.又虚阳新复.而饮机自动.不急应之.则神机燥涩.而其阳终伏者.二也.然病后饮水.又恐行迟积饮.此渗泄培土之猪苓散.为不可失矣.

十六条 呕而脉弱.小便复利.身有微热.见厥者.难治.四逆汤主之.

四逆汤附子(一枚生用) 干姜(一两五钱) 甘草(二两炙)

上三味.以水三升.煮取一升二合.去滓.分温再服.强人可大附子一枚.干姜三两.呕有虚寒、水饮两症.脉充于阳明之精悍.弱则胃无悍气可知.加之小便复利.则非水饮而为虚寒之呕无疑.虽表有微热.亦是阳热之应.然与厥症同见.则微热为胃中虚寒已甚.而微阳外窜之候也.温之而胃阳来复则生.不复则死.生死相半.故曰难治.以生附、干姜大辛大热之品.而总托于守中之甘草.正所以温胃阳而续其残照也.文见伤寒论厥阴篇.但在伤寒.是言厥阴寒逆之气.中凌胃阳.故主此温胃之外.而尤以味辛者胜木邪也.入此.是言辛甘而温.为阳明本寒之治例而已.其用意不同者.以呕而脉弱诸症.有责肝责胃之辨故也.

十七条 呕而发热者.小柴胡汤主之.

小柴胡汤

柴胡(半斤) 半夏(半升) 黄芩(三两) 人参(三两) 甘草(三两) 生姜(三两) 大枣(十二枚)

上七味.以水一斗二升.煮取六升.去滓.再煎取三升.温服一升.日三服.

呕因胃中虚寒者居多.故轻易无发热症.除上条虚阳格于寒而作微热之外.凡呕而发热者.是少阳之逆气.从两胁之边旁而上冲.故呕且上冲者.必兼外浮.故发热也.小柴之降逆以止呕.解肌以退热.为正治矣汤意见伤寒少阳.文见厥阴.意亦微别.详本注.

十八条 胃反呕吐者.大半夏汤主之.

大半夏汤方 半夏(三升洗) 人参(三两) 白蜜(一升)

上三味.以水一斗二升.和蜜扬之二百四十遍.煮药取二升半.温服一升.余分再服.

自此至二十二共五条.凡曰呕吐.及干呕吐逆.又当重吐一边.以五条俱言胃反及吐故也.此申言四条膈虚胃寒之治例.为胃反之正病正药.盖以甘浮之蜜和水而扬乱其下流之性.是令其浮于膈中.而多停时候.然后佐以益气之人参.君以降气之半夏.则从膈而渐渐下平矣.然本以发汗而虚其膈气.因致胃寒之吐.故只消即补以为温也.

十九条 食已即吐者.大黄甘草汤主之.

大黄甘草汤大黄(四两) 甘草(一两)

上二味.以水三升.煮取一升.分温再服.

此胃热上熏之吐.为吐家之变症变治.而非胃反也.火性炎上而躁急.胃中火盛.上冲胃脘者势也.以食压而实之.则火势受屈而迸出.故食已即吐也.以苦寒泻火之大黄为君.而佐以守中之甘草.不特浮大黄下趋之性.使从胃脘而下.且治急冲者.惟宜以缓降胜之也.

二十条 胃反.吐而渴.欲饮水者.茯苓泽泻汤主之.

茯苓泽泻汤方 茯苓(半斤) 泽泻(四两) 白术(三两) 桂枝(二两) 甘草(二两) 生姜(四两)

上六味.以水一斗.煮取三升.内泽泻.再煮取二升半.温服八合.日三服.

胃反.本属寒因.然吐则阴伤.而虚火上动于膈.积饮内热于胸.故渴欲饮水.不知饮水多.则本病之虚寒与水逆相济.而吐愈不可止矣.故以茯苓、泽泻之渗泄者为君.而以培土之白术佐之.则热水下渗.而虚火随之.故渴可除.以桂枝、生姜之辛温开畅者为主.而以甘浮之甘草配之.则仍从温补膈气以暖胃之例.而胃反可除矣.夫吐而内有水饮.极宜半夏.而独不用者.以症中病渴.而半夏性燥故也.仲景用药之细密.每如此.

二十一条 吐后.渴欲得水而贪饮者.文蛤汤主之.兼主微风.脉紧头痛.

文蛤汤文蛤(五两) 麻黄(三两) 石膏(五两) 杏仁(五十粒) 甘草 生姜(各三两) 大枣(十二枚)

上七味.以水六升.煮取二升.温服一升.汗出即愈.

吐后.虽承上条胃反.其实且兼诸吐在内.但曰吐后.则吐已暂止可知.故汤意重责水饮.而不责胃反者此也.此即上条之症.而分别尤在贪饮二字.盖贪饮是逆热上提者更甚.而积饮内热者更多也.夫逆热积饮.停而不去.以致贪饮.不特水逆而吐将复作.且防变出饮症.而见喘满肿胀等候.故以治饮为急也.但上条为胃反未止.又表药多致水逆.故茯苓泽泻汤.从五苓以利小便之变.此条为吐后而吐止.其渴而贪饮.为逆热在胸.逆热者可借水以泄汗.故文蛤汤.从越婢发表之变也.至统以咸寒拒水之文蛤.副以清肺利气之杏仁.则越婢之全汤.从文蛤杏仁之化.而发去水之汗.此所以收止渴除烦之功效矣.微风不当脉紧.紧脉为寒为水.今其头痛.既为风而非寒.则其脉紧.不当责寒而责水矣.但既曰微风脉紧头痛.是其人平日原有水饮.因中微风而致有表症之头痛.则其治例.似宜桂枝加术.即带渴而贪饮之上症.亦宜盖文蛤杏仁于桂枝汤为合.而竟以此汤主之者.盖以水饮家多属无汗.而脉紧.终为水性带寒之诊.故非麻黄之疏表散寒不可也.

二十二条 干呕吐逆.吐涎沫.半夏干姜散主之.

半夏干姜散方 半夏 干姜(等分)

上二味.杵为散.取方寸匕.浆水一升半.煎取七合.顿服之.言干呕而因于吐逆者.又于不呕吐时.而亦尝吐涎沫.则其寒逆已甚.故主半夏以降逆.干姜以温寒也.杵为散者.欲其并服渣质.而少停于胃.煎用浆水.取谷气之为胃所喜.且以味酸者收逆.又以性凉者为温药之反佐耳.

二十三条 病患胸中.似喘不喘.似呕不呕.似哕不哕.彻心中.愦愦然无奈者.生姜半夏汤主之.

生姜半夏汤方 生姜汁(一升) 半夏(半升)

上二味.以水三升.煮半夏取二升.内生姜汁.煮取一升半.小冷分四服.日三服.夜一服.呕止停后服.

此言胃寒之气.上浮心下.以及胸中之症治也.盖谓胃居中土.为熏育上焦.控制下焦之关键.胃中自寒而阴沁.则肺气畏缩而不下引.故似喘.然而肺管未塞.故不喘.膈气飘忽而不安顿.故似呕.然而膈非本病.故不呕也.其胃无阳光以熏育上焦之候如此.又胃中自寒而招侮.则肝气纵送而尝上胜.故似哕.然而肝非首难.故不哕也.其胃中阴翳而吸受下焦之候.又如此.但觉从胸至心.彻上彻下.而不可指着.愦愦然无可奈何.而不能名状者.盖因上焦之气.受之阳明之腑.今胃寒.而阳气失根株之根据辅.譬之兵凶饥馑.穷黎有流亡无策之象也.但此条之症.为寒因特重.故似喘似呕似哕.逆气较轻.故不喘.不呕.不哕.而方意亦多用辛温之生姜为君.减用辛降之半夏为佐.其立言立方之妙.概可知矣.门人问曰.胃寒而上沁下吸.温之降之.固为正治.其温胃而不用甘草者何也.答曰.生姜辛温而性善走.取汁用之.则过嗓即发.是所以温上焦之似喘似呕也.配半夏以降之.则辛温之性.渐渐下沉.是温胃之外.尤欲以辛胜肝.而并治其下焦之欲哕.故于甘草之守中者无取焉.

二十四条 干呕哕.若手足厥者.橘皮汤主之.

橘皮汤橘皮(四两) 生姜(半斤)

上二味.以水七升.煮取三升.温服一升.下咽即愈.此及下文.凡两条.言哕症之治例也.干呕哕.犹云哕而干呕之义.盖胃寒不能御下.肝气从而胜之.故哕.然木邪上逆.必经少阳之部.故并见干呕矣.又胃阳虚而下招肝木之寒逆.则其气既不外贯.而且至阴之气.代为行令.故手足厥也.以辛温宣发之生姜为君.辛温沉降之橘皮为佐.盖性温所以专暖胃阳.而味辛所以兼平肝逆.则呕哕厥逆.有不立愈者乎.

二十五条 哕逆者.橘皮竹茹汤主之.

橘皮竹茹汤方 橘皮(二斤) 竹茹(二升) 人参(一两) 甘草(五钱) 生姜(半斤) 大枣(三十枚)

上六味.以水一斗.煮取三升.温服一升.日三服.

逆者.即上条手足厥之互词.且兼逆气上冲在内.以汤意按之.此与上条之症.颇同而较重者.盖上条为胃寒而下招肝侮.是肝无倡乱之罪.特以胃寒而吸之所致.故橘皮汤.主生姜以重责胃寒.佐橘皮以轻责肝逆也.此条之胃寒.既比上条为甚.而尤多胃虚一症.旦肝中寒逆.原有上犯之势.是肝逆为首恶.而胃中虚寒而不能守御.罪止为从耳.故本条之橘皮竹茹汤.主橘皮而重责肝逆.佐生姜以兼责胃寒.佐人参以并责胃虚也.竹茹具肌肉之象.而通上下之节者.用以为使.是欲其佐参姜以达阳明之气.佐橘皮以通厥阴之逆.故加之也.然后以大枣、甘草.抬高诸药.令其从上历中.复从中至下.而渐收沉降温补之功效也.本草载前人论橘皮.辛苦而温.谓是脾肺气药.遂以消痰下气实之.夫谓之气药固矣.至以为专走脾肺则非也.愚按橘之物理.不特凌霜变黄.交冬成熟.其性从上降下.得敛伏之气.且瓣则酸甘.皮则辛辣.酸甘、具乙木之阴象.而似血液.辛辣、具甲木之阳象.而主神气.况诸果之外皮.俱属包裹收藏之性者乎.则橘皮为厥阴肝经温降之气药无疑.至于从味之辛而走肺.从气之温而走脾.不过为经历之小憩处.而非其性情之所向也.性味温降而散.故入肺以豁痰.入脾以宣气者.不过为旁试之小效处.而非其精专之本技也.仲景呕哕方中.君此之深意.不从可识乎.

二十六条 夫六腑气绝于外者.手足寒.上气脚缩.五脏气绝于内者.利不禁.下甚者.手足不仁.

此总言下利之死症重症.为后文二十七、三十八、两条之纲领也.腑脏两气字.俱指阳气而言.因人身以阳气为生死之根蒂故也.六腑行五脏之气.而主充贯之用.腑气外绝.则充贯无根.手足为阳气之末.故先寒.又腑气自绝.不但不能充贯.而且有上散下脱之势.上散、故其胸中之气.但上浮而不下纳.下脱、故其脚下之气.有上缩而不下伸矣.五脏藏六腑之气.而主提挈之神.脏气内绝.则提挈无力.肠胃失关键之权.故利不禁.此下利者.以手足寒.上气脚缩.及不禁者.为死候也.下甚两句.又就上文之死症.而言下犯之重症.因下甚.有似于脏绝.手足不仁.有似于腑绝.而实有分辨故也.盖下甚者.或倾肠倒肚.而泄注有势.或连三带五.而遍数有度之谓.若不禁.则肛门不收.宛如漏下者是也.又手足不仁.是气虚于内.而灵醒之妙用外微.手足寒.是火熄于中.而照耀之余温退气.于此而失辨.不致误为脏腑垂绝而弃之者.几希矣.

二十七条 下利.脉沉弦者下重.脉大者为未止.脉微弱数者为欲自止.虽发热不死.

文见厥阴并注.

二十八条 下利.手足厥冷.无脉者.灸之不温.若脉不还.反微喘者死.

经注俱见厥阴.

二十九条 少阴负趺阳者为顺也.

此少阴正文.注详其下.但人下利.当看反面.如云趺阳负少阴者为逆.以少阴负趺阳.无利下之症故也.

三十条 下利.有微热而渴.脉弱者.令自愈.

三十一条 下利.脉数.有微热.汗出.令自愈.设脉紧.为未解.

三十二条 下利.脉数而渴者.令自愈.设不瘥.必圊脓血.以有热故也.以上三条.俱见厥阴注并见.但在厥阴.合三条作一条耳.

三十三条 下利.脉反弦.发热.身汗者.自愈.

反弦.对前二十七条沉弦而言.盖谓下利之脉.本当沉弦.以弦脉、为虚寒.为拘急之应.沉、为向里向下之应.夫以虚寒拘急之气.向里向下.岂非泄利而下重乎.今不利而其脉弦则弦矣.但应沉反浮.故曰反弦也.脉得反弦.则下利之邪.有上浮外散之机致.合之发热身汗.则脉症相对.邪从汗解.复何下利之不自愈哉.门人问曰.下利而脉反弦.若不发热身汗者.将奈何.答曰.必见呕逆.又问.下利脉反弦.发热而身不汗者.又奈何.答曰.久则为疟矣.曰.治之何如.曰.主小柴胡汤.而因症以为进退.则得矣.

三十四条 下利气者.当利其小便.

此与后文五十条之气利.不同.下利气者.水泄下利.而兼失气之谓.是下利为主病.而失气为兼症也.利小便.则水气从小肠而渗走膀胱.故下利可止.其小肠之气.与水俱行.而随机化去.故大肠之失气.亦可止矣.若五十条之气利.为气陷肠滑.而溏垢因气俱出.是气陷为主病.而肠滑之似利者.为兼症也.诃黎勒、温暖固涩.温暖、则升陷以理气.固涩、则托滑以除利.粥饮和而顿服.使留恋于胃.而下提大小肠之陷滑耳.此曰下利气.彼曰气利.其叙症先后之次.即断病重轻之案也.

三十五条 下利.寸脉反浮数.尺中自涩者.必圊脓血.

此反字.又对下利而言.盖谓下利.则气从下趋.其脉多是沉弦、沉滑、沉迟、沉紧之类.即系热利.亦宜沉数、沉洪者为合.乃病则下利.而其寸口之脉.反不沉而浮.且不弦滑迟紧.而于浮处又反见数.夫数为热.热从浮而见寸口.则其上焦之邪热甚炽.而有下逼之势矣.又尺中属下部.尺中见涩.涩为血液凝聚之诊.合而断之.谓非阳热下劫阴血之候乎.故知其必圊脓血也.

三十六条 下利清谷.不可攻其表.汗出.必胀满.

此言脾胃虚寒而下利者.不特禁下.并且禁汗也.盖下利清谷.则中寒而不能变化可知.若攻其表而汗出.汗乃上中二焦之阳液所化.汗出则阳气更虚.而阴寒痞塞.故必胀满而不能食矣.

三十七条 下利.脉沉而迟.其人面少赤.身有微热.下利清谷者.必郁冒汗出而解.病患必微厥.所以然者.其面戴阳.下虚故也.

迟则为虚为寒.沉为在里在下.沉处见迟.正里虚下寒之诊.故下利清谷.下寒、则逼微阳于上.故其面少赤.里虚、则浮真气于外.故身有微热.微阳郁而不得下通内伏.故其躯壳如上眩外鼓而冒.汗出、则郁冒外透.故面赤身热俱解矣.然中下虚寒.而表阳薄泄.则其气一时不能顺接.故必微微见厥.以戴阳者必下虚.故知之也.文见伤寒厥阴条.宜与彼注参看.

三十八条 下利后.脉绝.手足厥冷. 时脉还.手足温者生.脉不还者死.

注见伤寒厥阴文.

三十九条 下利.腹胀满.身体疼痛者.先温其里.乃攻其表.温里宜四逆汤.攻表宜桂枝汤

注详伤寒厥阴.

四十条 下利.三部脉皆平.按之心下坚者.急下之.宜大承气汤

自此至四十四.凡五条.言下利之脉症.有尚宜攻下者.此条从脉平.而心下坚看出.盖谓下利.不过寒热二因.若是上焦热.而为吹嘘奔迫之利.则当于上部见沉数之脉.若是中下寒.而为分理不清之利.则当于中下二部见沉迟沉弦之脉.今三部脉皆平.则下利之非寒热可知.加以按之而心下坚.其因胃有积滞.而胃气不行.以致无分别水谷之权明矣.故宜以大承下之.使胃气流行.而下利者.必自止也.

四十一条 下利.脉迟而滑者.实也.利未欲止.急下之.宜大承气汤

此条、从脉迟而滑看出.脉字、当指右关阳明而言.盖谓病下利而右关脉迟.犹似胃寒而失分理阴阳之应.然胃寒而利.则津伤气泄.而脉迟见涩者.常也.乃迟而兼见滑.夫滑、为宿食凝聚之诊.滑从迟见.谓非凝聚而致气机不流行之故乎.故知其胃实也.胃实不去.则化机不醇.而利岂能愈哉.是宜主大承以通其塞矣.此与上条两急字.恐缓则津液竭尽.而不任下.多致亡阴而死也.

四十二条 下利.脉反滑.当有所去.下乃愈.宜大承气汤

此即上条之初候.而抽言之也.盖谓下利.脉当涩.而反见滑.便知当有所去.即宜以大承愈之.否则.坐失机会.使滑久而胃气阻滞.致成上条迟滑之脉矣.

四十三条 下利已瘥.至其年月日时复发者.以病不尽故也.当下之.宜大承气汤

五行各有休囚官旺.而代谢因之.年月日时者.天地流转之五行.五脏六腑者.人身内具之五行.其生扶克制.内外尝相应者.感通之道也.下利之病.乘时而发于脏腑.病尽固瘥.病不尽.而得运气之子气以制其鬼.亦能瘥也.若遇所病之期.复见所病之症.则知其非新病.而为未尽之旧病.得流行之鬼气而复发也.是宜以大承涤荡之.而毋使滋蔓矣.

四十四条 下利.谵语者.有燥屎也.小承气汤主之.

注见伤寒厥阴.

四十五条 下利.便脓血.桃花汤主之.

桃花汤赤石脂(一斤半锉半筛末) 干姜(一两) 粳米(一升)

上三味.以水七升.煮米令熟.去滓温七合.内赤石脂方寸匕.三服.若一服愈.余勿服.

注详伤寒少阴.方论并见.

四十六条 热利下重者.白头翁汤主之.

白头翁汤白头翁 黄连 黄柏 秦皮(各二两)

上四味.以水七升.煮取二升.去滓温服一升.不愈更服.

注详伤寒厥阴.方论并见.

四十七条 下利后.更烦.按之心下濡者.为虚烦也.桅子豉汤主之.

栀子豉汤栀子(十四枚) 香豉(四合绵裹)

上二味.以水四升.先煮栀子得二升半.内豉煮取一升半.去滓分二服.温进一服.得吐则止.(此四字系后人所添.详别见.)

文见伤寒厥阴.有注.

四十八条 下利清谷.里寒外热.汗出而厥者.通脉四逆汤主之.

通脉四逆汤附子(大者一枚生用) 干姜(三两强人可四两) 甘草(一两炙)

上三味.以水三升.煮取一升二合去滓分温再服.

下利而至清谷.则里寒已甚.阴寒格阳.故外热.微阳自遁.故汗出.里寒而阳气外泄.故其气不相接而厥也.是宜以大热之姜附为主.而佐以守中之甘草.使先温其里.则表阳从类而内附.故热汗可除.悍气得温而外通.故厥亦可愈也.究之胃阳复而变化自神.脾气暖而水谷自别.则下利清谷.当与诸症同解矣.名之曰通脉四逆者.以脉气行于中焦之精悍.里寒外厥者.其脉必伏.或沉迟.温中而精悍自起.则气行而脉通故也.文见伤寒厥阴.另有注.

四十九条 下利肺痛.紫参汤主之.

紫参汤方 紫参(半斤) 甘草(三两)

上二味.以水五升.先煮紫参取二升.内甘草.煮取一升半.分温三服.

下利肺痛.其因有二.以利则下虚.而膈间之气.有下趋之势.肺为气之总司.而作悬痛者一也.又利则虚热上浮.而肺管如作胀痛者.二也.紫参味苦气寒.性畅功补.用为主病之君.盖以味苦气寒者.坚其悬痛.而以性畅功补者.除其胀痛耳.然后佐以甘浮之甘草.是欲其托之在上.而直行肺中者可见矣.

五十条 气利.诃黎勒散主之.

诃黎勒散方 诃黎勒(十枚煨)

上一味为散.粥饮和.顿服.

注见前三十四条下.

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