消渴小便不利淋病脉证治第十三

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一条 厥阴之为病消渴.气上冲心.心中疼热.饥而不欲食.食即吐蛔.下之利不止.(伤寒作气上撞心)

消渴之症.其因皆起于胸膈间.在天之阳气既虚.而其阳精又竭之所致也.阳气上虚.则下焦之虚火.因其空而炎于上.阳精上竭.又不能供两火之燔炙.而不得不资外水以自救.故渴.然邪火在胸膈.其位最高.胃脘虽从此下经.而其受水处.却较低于邪火.火上水下.未济之象.下水不能制上火.而上火反具吹嘘鼓逼之势.则所饮者.一直下趋而行为小便矣.以消易而愈渴.故曰消渴也.李氏旧注.引内经心移热于肺.为膈消.虽非仲景之所谓消渴.而与本篇之旨略同者.盖心肺上热则一.而与条中之症.发源于下焦者.为大殊也.其又引经文二阳结.谓之消.又瘅成为消中二语.虽合仲景之旨.然是三四两条.中焦热实上炎之消渴.而不可以概下焦之症也.读金匮者.苟不从论文方意.会其全神.而徒为零注死解.纵博引经义.无有是处也.本篇论渴症者八条.一条言下焦之虚火上冲.而为消渴之正病.二条即言其脉.并其病因.实由上焦阳气既虚.阳精又竭之故.三四两条.言消渴又有因于中焦坚数.而为消渴之变症者.即经所谓二阳结.及中消者是也.五条言正病消渴之治例.六七八三条.言渴而不消之轻病.与水饮二门相通之症治.特渴家之绪余耳.此条之文.见伤寒厥阴.与此大别.盖在伤寒.重厥阴二字.以厥阴得传经之热邪.其为病如此.是诸症平列.而无偏重处.且肝中化热解.而诸症亦罢.又为暂病也.因其人之上焦.原无虚劳之亏空.以厥阴之化热.下实而上撞耳.化热一解.而上焦即有以御之也.若此条.则专重在消渴二字.以消渴之人.先从肾精下竭.不能滋养肝木.而木中之血液亦短.木气以无阴而不恋本脏.于是悉索而根据辅于其所生之心部.譬之失所者.父母之乡.无栖止之乐.而外就其女家之义也.且心中真情.既无木液之供应.而自干自空久矣.况肾水下虚.火又以无畏而上炽乎.夫上焦在虚而欲吸之时.下焦具穷而急投之势.肝气入心.木得火而风生.火得木而焰起.木火合化而通明于胸膈.将逼中下二焦之津液于不尽不止.是入伤寒者.为论厥阴之病机.而入本篇者.为论消渴之始末.故曰与此大别也.气上冲胸四句.虽言消渴者.其自下而上.一路之兼症如此.然亦为厥阴之所必然连及者.故其义与伤寒同.下之利不止.则与伤寒亦有辨矣.盖伤寒所言下之利不止者.下药阴寒.木性缩支柯之逆气.而下坠根株.是木从阴湿处以行根之理也.消渴所言下之利不止者.大肠一空.火势夺前阴之飞瀑.而后奔谷道.是火从空隙处以垂焰之理故也.

二条 寸口脉浮而迟.浮即为虚.迟即为劳.虚则卫气不足.劳则营气竭.

承上文而言消渴之热.现下上焦.而谓由于下焦厥阴之气上冲者何也.盖寸口者.内为心肺之应.心统血而肺主气.气血两充于胸膈.则阳气阳精互相根抱.故其脉体之高下得中.脉至之往来连贯者此也.今寸口之脉浮.则是阴不足以抱阳.而使微阳.自浮之应.故浮即知为心肺之阳液虚也.浮而且迟.则是阳不胜于健用.而致动机疲困之应.故迟即知为心肺之阳气劳也.夫以心肺中之阳液阳气.两皆亏空.则厥阴之燥气.安得不上冲.而成干柴着灶之象乎.故曰厥阴之为病消渴者.此也.下文二句.又仲景自注上文之义.盖谓阴阳虚劳于胸膈.而即见浮迟之脉者.以胸膈之阴阳.为荣卫之宗主.荣行脉中.卫行脉外.是荣卫又所以载脉者也.夫阴阳相生.气血互用.阴血内虚.则脉外之卫气不足.卫气失固密之令.故脉浮.阳气外劳.则脉中之营血耗竭.营血失生阳之气.故脉迟.是脉根于营卫.而营卫之气大会于胸中.此所以因寸口之浮迟.而知营卫之衰竭.并内知其心肺之虚劳耳.

三条 趺阳脉浮而数.浮即为气.数即消谷而大坚.气盛则溲数.溲数则坚.坚数相搏.即为消渴.

此言上焦虽无虚劳之亏空.若阳明之火太盛.亦能浮其热于胸膈.而成上中二焦消渴之变症也.趺阳即阳明.详别见.盖指右关而言.注作足面之动脉.误.脉浮当兼实脉在内.且非浮出皮面.是从浮于关之上.将逼寸口而言.以浮出皮面.系阳明表热之脉.惟浮于上冲.始为膈热消渴之诊故也.数为热脉.又脉之来属阳.而其去之夹空属阴.数则至速而空窄.阳实阴虚之应也.夫阳明之脉.带实而上浮.是阳明之气自实.而且有浮其气于膈上之势.故曰浮即为气也.数为热.热在阳明.故消谷.数为阴虚.阳明阴虚.故不能自润而大坚也.气盛.指气浮而盛于胸膈之谓.胸膈气盛.则呵嘘之火势既大.而水易下趋.故溲数也.溲数.则水惟一过而不能留润.故干结而即坚.于是坚则愈数.而因数愈坚.则坚数如相搏之状.坚方欲以渴胜数.而数却以消胜坚.此消渴循环不已之道也.不出方治者.因上条有下之利不止之戒.则此条之不言戒者.其以下为正治者可见矣.但于大承中.令芒硝长出大黄之外为合.否则.恐大黄直性下趋之力多.而芒硝软坚破结之功少.但下其未坚者.旁流而下.而使坚者独留.则渴甚而死矣.此条当重看浮字.以浮则气浮于上.而成热高之消渴.方与下条之但数而为中消者有别也.

四条 趺阳脉数.胃中有热.即消谷引食.大便必坚.小便即数.

承上文而言趺阳之脉.纵不浮而但数者.虽无膈热下嘘之势.而胃中有热.即消谷引食.其大便坚而小便数者.此热在中焦.亦能逼下焦之水.而为消渴.又变症中之变也.盖小肠、膀胱.俱在胃下.胃中有热.则上吸胸膈之津液以自救.故渴又下逼小肠之水饮于膀胱.故消.然而机势相成.渴之机动于上.而其势成于消.消之机动于下.而其势又成于渴.故愈渴愈消.愈消愈渴矣.但言大便坚而小便数.即上条坚数相搏.即为消渴之互词也.

五条 男子消渴.小便反多.以饮一斗.小便一斗.肾气丸主之.

此言首条厥阴消渴之治例也.首二句是水饮与消渴之辨.三四两句.是消渴与消渴之辨.其意以为渴症颇多.不可但因一渴.而即认为消也.比如渴而小便少者.则渐积渐高.而为饮为水.另详本病.若消渴者.则渴而小便反多者为是.以其与水饮门之小便少者相反.故曰反多也.又消症既有厥阴上冲.趺阳浮数之异.若以趺阳热实之候.而误投厥阴上焚之剂.不又蹈实实之戒.而令消渴更甚乎.夫厥阴之候.除脉症外.亦仍以小便为诊法.盖趺阳热实.水从燥土下经.纵使急流飞渡.终有渗泄.况从燔炙煎炼中而出乎.故其所溲者.必不能如其所饮之数.若夫厥阴居至阴之下.阳火自微.即其精血下竭.而燥气上浮.亦无热相.惟上入心乡.斯干柴入火.而幻生烟焰者.且火高饮下.既无伤耗.过此.则寒溪直泻.复何火干土克.而谓所饮者或减一二耶.此饮一溲一.即知非趺阳诸症.而为厥阴上冲之消渴无疑矣.肾气丸.补下焦之精血.以补其气源.因而上引之.以蒸填心肺之空.详虚劳本方下.消渴.为肝肾之阴既竭.因下干上空.以致木气冲之而焰发者.则补精血以补气源.而蒸填上空之肾气丸.为的对矣.盖就上焦而论.心肺得肾气之冲和.而真阳渐复.譬之主人返旧里.而占房者必当见还.就下焦而论.肝肾得肾气之滋息.而真阴自生.譬之故土遇丰年.而流亡者争归复业.此真阴下滋木邪正性.真阳上治龙火消沉之本义也.至若厥阴消渴.上焦责在无阴.而孤阳以邪热不交.故渴.下焦责在无阳.而群阴以虚寒失守.故消.重用地黄山萸.一直下补精血之性.将辛热之桂附包藏下纳.然后从肝肾中徐徐炊动.不特下焦渐温.而以关锁者治消.并且上部津升.而又以熏蒸者治渴矣.加燥土之薯蓣者.因上渴下消.互相注吸.故以培土者.中缓其流行之势.而使津液之机得上升也.加渗湿茯苓泽泻者.中土既有堤防.恐上流缓于注受而客饮不去.则真阴将阻于湿滞而不布也.然后以升阳走液之丹皮.双引肝肾之精神于膈上.则春晴满空.电光消灭.太清凝露.萎叶生鲜.复何消渴之不愈哉.读仲景诸方.其神奇变幻.顷刻万状.直如蓬莱阁上.看尽蜃楼.终若不能穷其微妙也.别以男子者.因妇人为阴柔之体.阳气尝亏.以其月有所泻也.故不轻易病消渴.凡病消渴.即属枯症.其小便必少.大便必泻.多为死候故也.

六条 脉浮.小便不利.微热.消渴者.宜利小便.发汗.五苓散主之.

浮脉为气机上冲外鼓之应.今以其症之小便不利.及微热消渴者合诊之.则消渴为入水既多.而小便不利.为出水又少.是知微热.因热水内积.不得下通.而衬托经表之所致.故并令脉浮也.利小便.以下通其水.发汗.以旁散其热.谁曰不宜.然非五苓.无双解之效.故主之.方意详伤寒本方.

七条 渴欲饮水.水入则吐者.名曰水逆.五苓散主之.

此饮热胃寒之症也.盖饮久化热而烫胸.故胸病热而渴.欲饮水、饮冷伤阳而逆胃.故胃恶寒.而水入则吐也.旧水逆停而不下行.新水逆出而不中纳.故曰水逆.五苓为辛甘渗泄之剂.故主之.以辛甘则使胃阳温复.渗泄则使水性顺趋.而药后所云多服暖水者.亦有见耶.

八条 渴欲饮水不止者.文蛤散主之.

文蛤散方 文蛤(五两)

上一味.杵为散.以沸汤和服方寸匕.

此肾水上泛而为热饮.饮热烫胸.故渴饮不止也.文蛤.象肾而性沉.且能摄水下行.故主之.盖象肾则走少阴.性沉而摄水下行.则热饮去而渴将自止矣.俗解谓味咸走肾.误.以其但杵为散.而不曰火 .其味安得咸耶.文蛤、蚌属.亦名花蛤.出东海及莱州海中.背上有斑纹.故名.大者三寸.小者五六分.坊家以五倍子混代之.非.

九条 淋之为病.小便如粟状.小腹弦急.痛引脐中.

淋者.小便不利.而其所出者.或白或赤.或膏或沙石之总名也.按其病因.大概不越三者.一则上焦以神劳气虚.不能分运水气.中焦脾土气寒.又不能制水下化.故小便停滞.滞久则膀胱内生虚假之热.且宗气不能提挈神髓.而阴气下陷膀胱.于是阴气得虚假之热郁.而成浊涕之状者.此所谓膏淋也.一则三焦亢热.而真阳气化之机自疲.不管传送.而膀胱癃闭.故小便不利.且阴阳之液.两伤于邪火.则引水自救.故渴.以渴饮之水.而久煎癃闭之膀胱.此煎水成碱.煮海成盐之象.而成砂石淋者是也.一则淫火爱慕于心君.飞传于肾腑.而外流于阳道阴庭.又无所事.而阳火不能下泄.则横贯带脉.而沉坠腰痛.络脉胀而化机自塞.故小便不利.邪火结而阴精下淫.故浊淋黄绿也.本条言神劳气虚.而中土不能下温其化机之淋.二条统言治淋之戒.三条即言虚淋之治例.四条言淫火停阁之淋.故其方药俱主咸润之品.以咸走肾.而尤能泻心火也.五六两条.言热淋之治例耳.仲景之意.以渴而小便过利者为消渴.渴而小便不利者为淋.故次淋于消渴之后焉.淋之为病句.直贯后文诸条.小便如粟.言小便中之浊垢.颗粒而色黄白.如小米之状.膏淋之初症也.俗解谓即砂石淋.非.盖膏淋之初症.形如粟米而软.病深.则渐大而成条.即为膏淋矣.砂石淋.其初便时.俨如水中化碱之象.便久澄下.则坚如砂石之状故也.上中二焦之阳气虚寒.不能照临化被.而失柔则养筋之妙.故小腹凝敛而弦急.脐中切责而引痛也.

十条 淋家不可发汗.发汗必便血

淋家.兼前三症而言.便血.指小便尿血也.盖虚寒之淋.阳气既微.发汗以泄其气.气不应用.而动其血者势也.血动而未及为汗.则随淋而下便矣.阳热之淋.营阴伤于亢热.汗以阴津为材料.阴不足以作汗.强责之而动其血.故汗余之血.其见于小便者.亦与前症同也.淫火停阁之淋.阴精已在燔炙之候.夫发表不远热.复用发汗之阳药以济之.则阴血不胜其残暴.故血亦动而下见于便矣.此总言治淋之禁也.

十一条 小便不利者.有水气.其人苦渴.栝蒌瞿麦丸主之.

栝蒌麦丸栝蒌根(二两) 瞿麦(一两) 茯苓 薯蓣(各三两) 附子(一枚炮)

五味.末之.炼蜜丸梧子大.饮服三丸.日三服.不知.增至七八丸.以小便利.腹中温为知.此补言首条虚淋之症.而详其治例也.盖谓小便如粟.小腹弦急.痛引脐中之淋.其初症小便不利.久则水积而有水气.水久化热.热水上烫胸膈.故其人苦渴.主本丸者.以生津之栝蒌根止渴.以泻血分之瞿麦.泻气分之茯苓去水气.以燥土之薯蓣.温土之附子.制水以利小便.似乎单治本条诸症.不知三焦之妙.其先天之温胃暖胸者.以肾阳为釜底之炊.其后天之上蒸下被者.以胃阳为分照之耀.夫此淋既为上虚中寒所致.故用辛咸走肾之附子.纳其热于下焦.所以扶肾阳.而为温胃暖胸之地.即治小腹之弦急者.实在其中矣.用甘温走胃之薯蓣.提其热于中焦.所以温胃阳.而为上蒸下被之地.即治脐中之痛引者.实在其中矣.夫肾阳复.而先天之气从夹脊而上熏.胃阳复.而后天之气由脾肺而上贮.则上焦之神气自充.而提挈有力分布有神.亦何虚淋之不愈哉.况以薯茯之渗泄者.去水以利小便.栝蒌之生津者.止渴以杜积水乎.小丸吞服.欲其化于下焦.从下温中.又从中温上也.三丸渐增.恐虚寒者.不胜暴温.而益膀胱之假热也.曰小便利.腹中温为知.其用意于中下二焦者可见矣.

十二条 小便不利.蒲灰散主之.滑石白鱼散茯苓戎盐汤并主之.

蒲灰散蒲灰(七分) 滑石(三分)

上二味.杵为散.饮服方寸匕.日三服.

滑石白鱼散滑石(二分) 白鱼(二分) 乱发(二分烧)

上三味.杵为散.饮服半钱匕.日三服.

茯苓戎盐汤方 茯苓(半斤) 戎盐(弹丸大一枚) 白术(二两)

上三味.以水六升.煎取三升.分温三服.

此淫火停阁.浊淋之治例也.言病淋而小便不利.又有一种欲火流于两肾.不得有其事以下泄.因而肾络以火气贯之.而肿重闭塞者.夫膀胱为肾之腑.肾移热于其中.故小便不利.肾精内动而不得下泄.又传其精气于膀胱.而渐化为白淫以下注.故淋浊也.然则此火不散.而零星腐化.经年累月.其浊终不可止.蒲草行根水中.具发生之性以泄水气.则为直至肾家而泻其火者也.又因此火.来自少阴心主.烧以为灰.色黑味咸.黑入肾脏.咸则所以泻心火之留寄肾中也.配以甘寒分利之滑石.则直从水道而下散矣.故主之.若此症经久失治.其阴精阴血.一则伤于邪火之内燔.再则耗于淋浊之下泄.则润槁逐瘀.为不可少.故又主滑石白鱼散焉.滑石甘寒以泻邪火.分利以通小便.白鱼扁窄而长尾.故其激水之捷.为鱼中之最.以之入散.欲其引滑石之速于走肾.而并用其分水之力以利小便也.发为血之余.既取其有润槁之功.乱发为败血之余.复取其有逐瘀之性.烧灰则其味苦咸.所以败心火之下流肾部者.与蒲灰同义也.至若淋浊而小便不利.以致积饮聚水.而水饮之害.较之淋症为尤急.故以淡渗之茯苓为主.燥土之白术为佐.先利其小便以去水.加咸以润下.而并能泄心火之戎盐以治淋.则淋与小便不利.同愈矣.况肾为脏.脏无泻法.利水以泻其腑者泻脏.则茯术亦未始非治淋之药也.曰并主之者.盖言总为浊淋之主方.而其所以应用者.又自各有区别也.

十三条 渴欲饮水.口干舌燥者.白虎加人参汤主之.(方别见)

此条当冠淋之为病.小便不利二句.否则.不当入本门淋症之末矣.盖胸中热极.充塞中下.气机不行.故小便不利.又胸中热极.呵嘘真阴逼迫下注.故淋也.白虎汤为金风荡热之剂.加人参为金液润枯之药.已详伤寒本汤注.主此而膈中热解.则真气得以展舒.而小便自利.又膈中热解.则真阴得以上滋.而渴淋俱除也.此因热而小便不利.因小便不利.则愈热而病淋者.故解热之外.而淋与小便不利.可不责而自愈矣.

十四条 脉浮发热.渴欲饮水.小便不利者.猪苓汤主之.

猪苓汤猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 滑石 阿胶(各一两)

上五味.以水四升.先煮四味.取二升去滓.内下阿胶烊尽.温服七合.

此条当冠淋之为病一句.与上条同.夫脉浮发热.似属表症.渴欲饮水.似属里症.因其淋而小便不利.则知渴饮为积水内热.因而烫膈所致.而浮热为热水内蒸.因而外鼓所致也.主本汤者.重用猪茯泽泻.以利小便为主.随便加镇重甘寒之滑石.以降敛浮热.加滋阴补血之阿胶.以上止渴饮也.是此条又因小便不利.故致上渴外热而下淋者.此利小便之外.兼止热渴.而淋症可不责而自愈矣.二条俱言热淋之治例也.

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