第四节 尿石症

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尿石症(urolithiasis)是泌尿系统的常见病,多发生于青壮年。尿结石可发生于泌尿道各个部位,如肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处,是造成尿路阻塞的重要原因之一。

结石的成分根据其形成的原因而不同。但各种结石都包括无机盐结晶和胶体性基质两部分。结晶体约占结石干重的97%~98%,主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等。胶体性基质约占结石干重的2%~3%,主要是粘蛋白。在尿结石中含钙者占90%,其中2/3为草酸盐结石,其次为磷酸钙结石和磷酸铵镁结石。不含钙的结石主要有尿酸盐结石(占5%~10%)和胱氨酸结石(占2%~3%)两种。

【结石的类型】

结石的类型取决于其晶体成分。主要有以下几种:

1.草酸盐结石棕褐色,质紧硬,表面粗糙有刺,呈桑椹形,切面呈环形层状。容易损伤尿路粘膜引起血尿,在碱性尿内形成,可以是单纯的草酸钙结石,但多数为草酸钙和磷酸钙混合性结石。

2.磷酸铵镁结石灰白色,表面光滑或有颗粒,质硬或松脆易碎。在肾盂、肾盏内可形成鹿角形结石。切面常见有核心(为细菌或脱落上皮等),呈同心性层状结构。在碱性尿中形成,常与碳酸盐混合。

3.尿酸盐结石黄色或褐色,表面光滑,质硬,圆或卵圆形,常形成多数小结石,在酸性尿内形成。尿酸结石可为单纯性或与草酸钙、磷酸钙等形成混合结石,单纯尿酸结石X线可透过常不显影,混合结石X线不透过可显影。

4.胱氨酸结石 黄白色、光滑、外观蜡样,X线能透过,不易显影,形成于酸性尿中。

大多数尿结石的晶体成分为混合性,单一成分者较少。

【形成原因】

尿结石形成的原因包括尿中晶体浓度过高和尿液理化性质改变两个方面。

1.尿内晶体浓度增高正常尿中常含有多种晶体盐类,如草酸盐、磷酸盐、碳酸盐、尿酸盐等。这些晶体盐类与尿中的胶质物质如粘蛋白类和核酸维持相对平衡。若晶体盐类浓度增高或粘多糖类发生量或质的异常,乃造成晶体与胶体的平衡失调,晶体物质即可析出沉淀,形成结石。当脱水,尿量减少,尿浓缩时,尿中晶体盐类浓度增高,尿结石的发生率增加。

有些情况使体内晶体排出增多,也可使尿晶体浓度增高。95%以上的尿结石含钙,如甲状旁腺功能亢进时可动员骨钙入血;大量肾上腺皮质激素引起溶骨可使尿钙增高;长期卧床病人发生废用性骨萎缩、骨质疏松、脱钙,钙经血流由肾排出;长期服用大量含钙抗酸药物或过量维生素D使钙吸收增多,也可使尿钙增多。如尿中胶体不能维持钙盐的过饱和状态,则钙盐析出沉淀亦可形成结石。

有些代谢紊乱,如痛风病人嘌呤代谢紊乱尿酸排泄增加,可并发尿酸结石。

2.尿液理化性质的改变尿液内晶体浓度正常,但尿液理化性质改变时,也可促进结石形成。如尿液pH改变可影响晶体的溶解度。碱性尿有利于磷酸钙、磷酸氨镁、草酸钙结石形成;酸性尿内易形成尿酸结石和胱氨酸结石。

此外,构成尿结石基质的粘蛋白在尿内含量的改变对尿结石的形成可能也有一定作用。

尿滞留有利于水分再吸收,使尿液浓缩,晶体易析出,同时容易发生感染,析出的晶体可粘附在细菌表面形成结石。

尿内异物,如脱落的上皮细胞、血凝块、炎性渗出物和细菌等可构成结石的核心,尿中晶体盐类可沉积于其上,形成结石。

【病理变化及对机体的影响】

尿结石形成最常见的部位为肾盂、肾盏和膀胱。约80%的病人为单侧性。

尿结石大小不一,大者直径可达数厘米,小者如砂粒;数量也不等,少者只有一个,多者可有数十个甚至数百个(尿砂),如膀胱内的泥砂样结石。尿结石的形状可为圆形、椭圆或不规则形(如肾盂内的鹿角形结石)。表面的的光滑,有的粗糙。尿结石对机体的影响主要是引起泌尿道阻塞和损伤。表面光滑的结石固定在肾盂内如不移动可不出现症状。结石阻塞肾盂和输尿管可引起肾盂积水和输尿管积水。有些结石可损伤肾盂、输尿管和膀胱粘膜引起血尿。尿结石的慢性刺激可引起粘膜慢性炎症、鳞状化生成白斑。小形尿结石进入输尿管,可招致强烈蠕动和痉挛,引起剧烈的绞痛。嵌顿在输尿管的结石常损伤输尿管粘膜引起溃疡形成,以后可能造成输尿管瘢痕狭窄。由尿结石造成的阻塞和损伤又是诱发感染的重要因素,因此常并发尿路感染肾盂肾炎

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