第四节 胰腺疾病

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一、胰腺炎

胰腺炎(pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。可分为急性及慢性二种。

【病因和发病机制】

本病主要由胰腺组织受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情况下,胰液内的胰蛋白酶原无活性,待其流入十二指肠,受到胆汁和肠液中的肠激酶(enterodinase)的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶,方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时因某些因素(下述)激活了胰蛋白酶,后者又激活了其它酶反应,如弹性硬蛋白酶(elastase)及磷脂酶A(phospholipase A),对胰腺发生自身消化作用,促进了其坏死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原颗粒中含有高浓度的弹性硬蛋白酶,在胰腺分泌液中含有无活性的该酶前体,后者可被胰蛋白酶激活而能溶解弹性组织,从而破坏血管壁及胰腺导管。另外,胰蛋白酶对由脂蛋白构成的细胞膜及线粒体膜并无作用,而胰液中的磷脂酶A被脱氧胆酸激活后,作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂,使之分解变为脱脂酸卵磷脂,亦称溶血卵磷脂(lysolecithin),后者对细胞膜有强烈的溶解作用,可溶解、破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构,致细胞坏死。脂肪坏死也同样先由胰液中的脱脂酸卵磷脂溶解、破坏了脂肪细胞膜后,胰脂酶才能发挥作用。

急性胰腺炎时胰酶被激活的原因概括如下。

1.十二指肠壶腹部的阻塞引起胆汁返流(biliary reflux)总胆管和胰管共同开口于十二指肠壶腹部,返流的胆汁可进入胰管(共道说),将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶,再诱发前述一系列酶反应引起胰腺的出血、坏死。引起十二指肠壶腹部阻塞的原因有胆石、蛔虫暴饮暴食引起的壶腹括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿等。后二种原因也可使十二指肠液进入胰内。

2.胰液分泌亢进使胰管内压升高暴饮暴食,酒精的刺激使胃酸及十二指肠促胰液素secretin分泌增多,进而促进胰液分泌增多,造成胰管内压增高。重者可导致胰腺小导管及腺泡破裂,放出内生性活素,激活胰蛋白酶原等,从而引起胰腺组织的出血坏死。

在急性胰腺炎的实际发病上很可能是上述两种因素的综合作用,即胰液分泌亢进和不全阻塞并存。近年又注意到受细菌感染的胆汁可破坏胰管表面被覆的粘液屏障,强调了胆道感染在本病发生上的重要性。

(一)急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症,主要表现为胰腺呈炎性水肿、出血及坏死,故又称急性出血性胰腺坏死(acute hemorrhagic necrosis of pancreas),好发于中年男性,发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。临床表现为突然发作的上腹部剧烈疼痛并可出现休克

【病变】

按病变表现不同,可将本病分为急性水肿性(或间质性)胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。

1.急性水肿性(间质性)胰腺炎较多见,约占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病变多局限在胰尾。病变的胰腺肿大变硬,间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死,但无出血。本型预后较好,经治疗后病变常于短期内消退而痊愈。少数病例可转变为急性出血性胰腺炎。

2.急性出血性胰腺炎较少见。本型发病急剧,病情及预后均较水肿型严重。病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征,伴有轻微炎症反应。

肉眼观,胰腺肿大,质软,出血,呈暗红色,分叶结构模糊。胰腺、大网膜及肠系膜等处散在混浊的黄白色斑点状或小块状的脂肪坏死灶。坏死灶是由于胰液溢出后,其中的脂酶将中性脂肪分解成甘油及脂肪酸,后者又与组织液中的钙离子结合成不溶性的钙皂而形成。

镜下,胰腺组织呈大片凝固性坏死,细胞结构模糊不清,间质小血管壁也有坏死,这是造成胰腺出血的原因。在坏死的胰腺组织周围可见中性及单核细胞浸润。患者如渡过急性期,则炎性渗出物和坏死物逐渐被吸收,局部发生纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎

【临床病理联系】

1.休克患者常出现休克症状。引起休克的原因可有多种,如由于胰液外溢,刺激腹膜引起剧烈疼痛;胰腺组织及腹腔内出血组织坏死,蛋白质分解引起的机体中毒等。休克严重者抢救不及时可以致死。

2.腹膜炎由于急性胰腺坏死及胰液外溢,常引起急性腹膜炎

3.酶的改变胰腺坏死时,由于胰液外溢,其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并从尿中排出。临床检查常见患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高,可助诊断。

4.血清离子改变患者血中的钙、钾、钠离子水平下降。血钙下降的原因,近年研究认为急性胰腺炎时胰腺α细胞受刺激,分泌胰高血糖素(glucagon),后者能使甲状腺分泌降钙素,抑制钙自骨质内游离,致使胰腺炎时因脂肪坏死而消耗的钙得不到补充而发生血钙降低。血钾、钠的下降可能因持续性呕吐造成。

(二)慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。有的病例急性期不明显,症状隐匿,发现时即属慢性。临床上常伴有胆道系统疾患,患者有上腹痛、脂性泻,有时并发糖尿病。慢性酒精中毒时也常引起本病。

【病变】

肉眼观,胰腺呈结节状,质较硬。切面可见胰腺间质纤维组织增生,胰管扩张,管内偶见有结石形成。有时可见胰腺实质坏死,坏死组织液化后,被纤维组织包围形成假囊肿。镜下,可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维组织增生或广泛纤维化,腺泡和胰腺组织萎缩、消失,间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。

二、胰腺癌

胰腺癌(carcinoma of pancreas)在消化系统癌中较为少见,据不完全统计,在我国占人体癌的1%。日本统计,在70年代以后有明显上升趋势,这可能与饮食中蛋白质、脂肪成分逐年增高有关。患者年龄多在40~70岁之间,男多于女。

【病变】

胰腺癌可发生于胰腺的头、体、尾部或累及整个胰腺,但以胰头部最多,约占胰腺癌的60%~70%。Bell通过609例尸检统计,本癌发生在胰头部者占59%,体部18%,尾部7.5%,弥漫性者15%。胰腺癌的大小和外形不一,呈圆形或卵圆形。边界有的分明,有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。有的呈凹陷硬块状埋在胰腺之中,活检时需深取组织方能查出。有的甚至在开腹探查时,肉眼上仍很难与慢性胰腺炎时增粗变硬的胰腺相鉴别。

镜下,胰腺癌有以下几种类型

1.腺癌癌细胞来自导管上皮,排列成腺样,有腔,称腺管型腺癌(tubular adenocarcinoma),此型占大部分,约80%,其中有的为乳头状腺癌或乳头状囊腺癌;也有的来自腺泡称腺泡型腺癌(acinar adenocarcinoma)。分化较高的病例可见癌细胞呈楔形或多角形,胞浆含嗜酸性颗粒,形成腺泡或小团块,极似正常胰腺腺泡。有时腺癌细胞产生粘液,胞浆透明。

2.单纯癌癌细胞呈圆形或多角形,有时可出现多形性癌细胞或癌巨细胞,无腺体结构。有的癌细胞形成细条索状胞巢,被间质结缔组织分隔,呈硬癌构型。有的癌细胞多,间质少,形成髓样癌,这样的癌组织易发生坏死而形成囊腔。

3.鳞状细胞癌少见,来自胰腺管上皮的鳞状化生。有时可见鳞状细胞癌和产生粘液的腺癌合并发和生(腺鳞癌)。

【扩散转移】

胰头癌早期可直接蔓延到邻近组织如胆管与十二指肠,稍后即转移至胰头旁及总胆管旁淋巴结,肝内也可有少数转移灶。胰体癌及尾部癌的扩散则较为广泛。常直接与腹腔神经丛接触并侵入神经周围淋巴间隙,进一步发生远隔部位的淋巴道或血道转移,常在肺内形成转移癌。

【临床病理联系】

胰头癌早期可有总胆管梗阻现象,临床上出现逐渐加重的黄疸。胰体尾部癌临床上常无黄疸,但常因癌组织侵入门静脉而产生腹水,压迫脾静脉发生脾肿大,侵入腹腔神经丛而发生深部疼痛。有时患者血清中胰蛋白酶、亮氨酸氨基肽酶(leucine aminopeptidase)、淀粉酶等均增高,但由于其结果均不恒定,在临床诊断上不常应用。有报告约80%~90%患者血清CEA检出阳性,但因CEA的特异性不强,亦不能作为诊断本癌的根据。

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